mayo 30, 2024

Las grandes aseguradoras de salud se están asociando con una empresa de datos poco conocida para aumentar sus ganancias, a menudo a expensas de los pacientes y los médicos, según una investigación del New York Times. Una empresa respaldada por capital privado llamada MultiPlan ha ayudado a reducir los pagos a los proveedores de atención médica y aumentar las facturas de los pacientes, ganando miles de millones de dólares en comisiones para ella y las aseguradoras.

Para investigar este aspecto en gran medida oculto de la industria de la salud, el Times entrevistó a más de 100 pacientes, médicos, especialistas en facturación, consultores de planes de salud y ex empleados de MultiPlan y revisó más de 50.000 páginas de documentos, incluidos documentos confidenciales hechos públicos por dos agencias federales. jueces después de las peticiones del Times.

Aquí hay cinco conclusiones.

Cuando los pacientes consultan a proveedores médicos fuera de las redes de sus planes, UnitedHealthcare, Cigna, Aetna y otras aseguradoras suelen enviar facturas a MultiPlan para recomendar un monto de pago.

MultiPlan y las aseguradoras tienen un fuerte incentivo para mantener los pagos bajos porque sus comisiones aumentan a medida que los pagos disminuyen.

Así es como funciona.

La forma más común en que los estadounidenses obtienen cobertura médica es a través de un empleador que paga personalmente la atención médica de los trabajadores y utiliza una compañía de seguros para administrar el plan. Los proveedores de la red del plan tienen tarifas acordadas, pero los proveedores fuera de la red a menudo deben negociar los pagos.

Al utilizar las frugales recomendaciones de MultiPlan, las aseguradoras dicen que ahorran dinero a los empleadores. Pero las aseguradoras y MultiPlan también se benefician porque sus comisiones generalmente se basan en el tamaño del “ahorro” o “descuento” declarado: la diferencia entre la factura original y el monto realmente pagado.

En algunos casos, las aseguradoras y MultiPlan recaudaron más por procesar un reclamo de lo que el proveedor recibió por tratar al paciente.

UnitedHealthcare, la aseguradora más grande de Estados Unidos por ingresos, ha recaudado alrededor de mil millones de dólares en comisiones al año en los últimos años de programas de ahorro fuera de la red, incluido su trabajo con MultiPlan, según testimonio legal.

Los pacientes han visto aumentar sus facturas después de que sus aseguradoras comenzaron a dirigir los reclamos a MultiPlan, ya que los proveedores les facturan el saldo impago.

Como resultado, algunos pacientes dijeron que redujeron o suspendieron el tratamiento a largo plazo. La situación puede ser especialmente dura para las personas que dependen de especialistas fuera de la red, incluso para tratamientos de salud mental o abuso de sustancias.

Los pacientes tienen recursos limitados. Si quieren presentar una demanda, normalmente tienen que completar primero un proceso de apelación administrativa, e incluso si el caso sigue adelante, podrían cobrar sumas relativamente modestas.

Los planes autofinanciados están en su mayoría exentos de la regulación estatal, y la agencia federal responsable dice que sólo tiene un investigador por cada 8.800 planes de salud.

MultiPlan y las aseguradoras dicen que están combatiendo la rampante sobrefacturación de algunos médicos y hospitales, un problema crónico que las investigaciones han vinculado con el aumento de los costos de atención médica y que los reguladores están examinando. Pero los bajos pagos también presionan a los pequeños consultorios médicos.

Kelsey Toney, que ofrece terapia conductual a niños con autismo en la zona rural de Virginia, vio reducido su salario a la mitad para dos pacientes. No facturó a los padres de esos niños, pero dijo que no aceptaría nuevos pacientes con un seguro similar.

Otros proveedores dijeron que han comenzado a exigir a los pacientes que paguen por adelantado porque solicitar pagos de seguro más altos puede llevar mucho tiempo, ser exasperante e innecesario.

Los ex empleados de MultiPlan dijeron que tenían un incentivo para fijar montos irrazonablemente bajos: sus bonificaciones estaban vinculadas al tamaño de las reducciones.

Las compañías de seguros promocionan MultiPlan como una forma de mantener bajos los costos, pero algunos empleadores se han quejado de tarifas altas e inesperadas.

Para una empresa de transporte de Nueva Jersey llamada New England Motor Freight, UnitedHealthcare utilizó MultiPlan para reducir una factura hospitalaria de $152,594 a $7,879 y luego cobró a la compañía una tarifa de procesamiento de $50,650.

En el área de Phoenix, los administradores que gestionaban el plan de salud de un sindicato de electricistas se sorprendieron al saber que las tarifas cobradas por Cigna habían aumentado de unos 550.000 dólares en 2016 a 2,6 millones de dólares en 2019, según una demanda presentada posteriormente por los directores.

Los empleadores que buscan verificar la exactitud de las tarifas de las aseguradoras a veces han enfrentado dificultades para acceder a los datos de sus empleados.

Durante años, las compañías de seguros han culpado a los hospitales y grupos médicos financiados con fondos privados de aumentar los costos y encarecer la atención médica. Pero MultiPlan también cuenta con el respaldo de capital privado.

Los ingresos anuales de MultiPlan han aumentado a alrededor de mil millones de dólares a medida que adopta enfoques más agresivos para reducir costos. Su oferta principal es una herramienta basada en algoritmos llamada Data iSight, que recomienda constantemente los pagos más bajos a los médicos, lo que normalmente resulta en las tarifas de procesamiento más altas.

MultiPlan salió a bolsa en 2020 y sus mayores accionistas incluyen la firma de capital privado Hellman & Friedman y el fondo soberano del gobierno de Arabia Saudita, según muestran documentos regulatorios.